Zahnimplantate: Was zahlt die gesetzliche Krankenversicherung?
Gesetzlich Versicherte haben keinen Anspruch auf eine Versorgung mit Implantaten, aber es gibt Ausnahmen.
Festzuschuss und Eigenanteil
Bei den Kosten des implantatgetragenen Zahnersatzes spielt die Frage nach Kostenerstattung eine besondere Rolle.
Wann und was zahlt die gesetzliche Krankenversicherung?
In der Regel haben gesetzlich Versicherte keinen Anspruch auf eine Versorgung mit Implantaten. Vom Gemeinsamen Bundesausschuss sind einige wenige Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle festgelegt worden. Für diese kann ein Anspruch auf implantologische Leistungen - Implantat und Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) bestehen. Diese Ausnahmeindikationen sind in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V und § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V geregelt. Bei diesen besonderen Ausnahmefällen werden das Implantat und die prothetische Versorgung des Implantates / der Zahnersatz (Suprakonstruktion) im Rahmen der Sachleistungen von der Krankenkasse übernommen. Darüber hinaus sind Zahnimplantate eine reine Privatleistung und sind nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen enthalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss folgt der Intention des Gesetzgebers: Nur in medizinisch zwingend notwendigen Ausnahmefällen werden die Kosten für die Implantologie von den Kassen übernommen.
Ausnahmeindikationen:
§ 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V schreibt vor, dass Ausnahmeindikationen vorliegen können, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich bzw. das Prothesenlager einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht tragen kann.
Zu den Ausnahmen gehören:
- schwere Fälle von Kiefer- oder Gesichtsdefekten durch Tumore, Tumorbehandlungen oder Unfälle.
- nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken).
- Generalisierte, genetische Nichtanlage von Zähnen.
Für diese Ausnahmeregelungen gilt: Es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung. Die Kassen bestellen vor einer Entscheidung entsprechende Gutachter.
In diesem Zusammenhang informiert das Bundesministerium für Gesundheit:
Private Zahnzusatzversicherungen bieten Mitgliedern gesetzlicher Krankenkassen die Übernahme von Kosten für Zahnersatz und spezielle zahnärztliche Behandlungen über den Krankenkassensatz hinaus an. Ob eine Zahnzusatzversicherung die Kosten für Zahnimplantate übernimmt, hängt von der individuellen Vertragsgestaltung ab.
Festzuschüsse
Bürgerinformationen - Festzuschüsse beim Zahnersatz
Stand: 1. Januar 2010
Seit dem 1. Januar 2005 haben gesetzlich Versicherte im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung mit Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen, implantatgestützter Zahnersatz) Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse. Der Leistungsanspruch richtet sich nach § 55 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). An die Stelle des früheren prozentualen Anteils der gesetzlichen Krankenkassen an den Kosten für Zahnersatz sind nach den Regelungen des GKV-Modernisierungsgesetzes befundbezogene Festzuschüsse zur im Einzelfall notwendigen Versorgung getreten. Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Prothetische Regelversorgungen sind dabei die Versorgungen, die in der Mehrzahl der Fälle bei dem entsprechenden Befund zur Behandlung geeignet sind.
Mit der Einführung befundbezogener Festzuschüsse wurde sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren. Dies gilt beispielsweise für die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz (Suprakonstruktionen).
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
Download des gesamten Artikels: Bürgerinformationen - Festzuschüsse beim Zahnersatz
Das Wichtigste auf einen Blick
- Gesetzlich Versicherte haben in der Regel keinen Anspruch auf implantologische Leistungen.
- Für wenige, besonders schwere Ausnahmefälle hat der Gemeinsame Bundesausschuss Ausnahmeindikationen festgelegt.
- Seit dem 1. Januar 2005 gibt es befundbezogene Festzuschüsse nach Paragraf 55 SGB V.
- Der Festzuschuss richtet sich nach dem Befund, nicht nach der gewählten Versorgung.
Kurz beantwortet