Tandimplantaten: wat vergoedt de Duitse wettelijke zorgverzekering?
Wettelijk verzekerden in Duitsland hebben geen recht op een voorziening met implantaten, maar er zijn uitzonderingen.
Vaste bijdrage (Festzuschuss) en eigen bijdrage
Bij de kosten van implantaatgedragen tandvervanging speelt de vraag naar kostenvergoeding een bijzondere rol.
Wanneer en wat betaalt de Duitse wettelijke zorgverzekering (gesetzliche Krankenkasse)?
In de regel hebben wettelijk verzekerden geen recht op een voorziening met implantaten. Door de Gemeinsamer Bundesausschuss (Duitse zorgcommissie) is een klein aantal uitzonderingsindicaties voor bijzonder zware gevallen vastgelegd. Daarvoor kan er recht bestaan op implantologische verrichtingen - implantaat en suprastructuren (implantaatgedragen tandvervanging). Deze uitzonderingsindicaties zijn geregeld in de richtlijnen van de Gemeinsamer Bundesausschuss (Duitse zorgcommissie) conform § 91 lid 6 SGB V en § 28 lid 2 zin 9 SGB V. In deze bijzondere uitzonderingsgevallen worden het implantaat en de prothetische voorziening van het implantaat / de tandvervanging (suprastructuur) in het kader van de verstrekkingen door de zorgverzekeraar vergoed. Daarbuiten zijn tandimplantaten een zuivere particuliere prestatie en zijn zij niet opgenomen in het verstrekkingenpakket van de Duitse wettelijke zorgverzekeringen. De Gemeinsamer Bundesausschuss volgt de bedoeling van de wetgever: alleen in medisch dwingend noodzakelijke uitzonderingsgevallen worden de kosten voor de implantologie door de zorgverzekeraars vergoed.
Uitzonderingsindicaties:
§ 28 lid 2 zin 9 SGB V schrijft voor dat er sprake kan zijn van uitzonderingsindicaties wanneer een conventionele prothetische voorziening zonder implantaten niet mogelijk is, respectievelijk wanneer het protheseveld een op het slijmvlies rustende tandvervanging niet kan dragen.
Tot de uitzonderingen behoren:
- ernstige gevallen van kaak- of aangezichtsdefecten door tumoren, tumorbehandelingen of ongevallen.
- niet willekeurig te beïnvloeden spierfunctiestoornissen in het mond- en aangezichtsgebied (bijv. spasticiteit).
- gegeneraliseerde, genetische afwezigheid van tandaanleg.
Voor deze uitzonderingsregelingen geldt: het gaat om een beslissing per afzonderlijk geval. De zorgverzekeraars schakelen vóór een beslissing daartoe aangewezen deskundigen in.
In dit verband informeert het Bundesministerium für Gesundheit (Duitse ministerie van Volksgezondheid):
Particuliere aanvullende tandartsverzekeringen bieden leden van de Duitse wettelijke zorgverzekering de vergoeding aan van kosten voor tandvervanging en speciale tandheelkundige behandelingen die verder gaat dan het tarief van de zorgverzekering. Of een aanvullende tandartsverzekering de kosten voor tandimplantaten vergoedt, hangt af van de individuele contractvorm.
Vaste bijdragen (Festzuschüsse)
Burgerinformatie - vaste bijdragen (Festzuschüsse) bij tandvervanging
Stand: 1 januari 2010
Sinds 1 januari 2005 hebben wettelijk verzekerden in het kader van de contracttandheelkundige voorziening met tandvervanging (kronen, bruggen, prothesen, implantaatgedragen tandvervanging) recht op bevindingsgebonden vaste bijdragen (Festzuschüsse). Het recht op deze verstrekking is geregeld in § 55 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). In plaats van het vroegere procentuele aandeel van de Duitse wettelijke zorgverzekeraars in de kosten voor tandvervanging zijn volgens de regelingen van het GKV-Modernisierungsgesetz bevindingsgebonden vaste bijdragen gekomen voor de in het afzonderlijke geval noodzakelijke voorziening. Bevindingsgebonden vaste bijdragen gaan niet uit van de medisch noodzakelijke voorziening in het afzonderlijke geval, maar van prothetische standaardbehandelingen (Regelversorgungen) bij bepaalde bevindingen. Prothetische standaardbehandelingen zijn daarbij de voorzieningen die in de meeste gevallen bij de betreffende bevinding geschikt zijn voor de behandeling.
Met de invoering van bevindingsgebonden vaste bijdragen is gewaarborgd dat verzekerden voor elke medisch erkende vorm van voorziening met tandvervanging kunnen kiezen zonder het recht op de vaste bijdrage te verliezen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de voorziening met implantaatgedragen tandvervanging (suprastructuren).
Bron: Bundesministerium für Gesundheit
Download van het volledige artikel: Burgerinformatie - vaste bijdragen (Festzuschüsse) bij tandvervanging
Het belangrijkste in het kort
- Wie in Duitsland wettelijk verzekerd is, heeft in de regel geen recht op implantologische verstrekkingen.
- Voor enkele, bijzonder ernstige uitzonderingsgevallen heeft de Gemeinsamer Bundesausschuss (Duitse zorgcommissie) uitzonderingsindicaties vastgelegd.
- Sinds 1 januari 2005 bestaan er op de diagnose gebaseerde vaste bijdragen (Festzuschüsse) volgens paragraaf 55 SGB V.
- De vaste bijdrage (Festzuschuss) richt zich naar de diagnose, niet naar de gekozen voorziening.
Kort beantwoord